【2015.09.08】 怪我をした場合、健康保険が使えないケースがあります

健康保険は、業務外の事由による怪我に対して給付を行います。ですので、仕事中や通勤途中に怪我をした場合は、軽いものであっても健康保険を使用することができず、労災保険の対象となります。つまり、仕事中や通勤途中に負った怪我の治療は、負傷された方や会社が労災保険と健康保険のどちらを使用するか選択することはできず、必ず労災保険へ手続きを行っていただくことになります。

医療機関で受診される際には負傷した原因を詳しく正確に伝え、仕事中や通勤途中に負傷された場合は最初から労災保険の扱いで治療を受けていただくようご注意ください。

もし誤って健康保険を使用した場合は、健康保険組合が負担している医療費(7割)を返還して労災保険へ請求する手続きや医療機関へ労災保険に切替してもらう手続きを行う必要がでてきます。

仕事中や通勤途中に第三者と交通事故を起こした場合は、労災保険の他に相手の加入している自賠責等の保険を選ぶことができます。どちらを使用するか勤務先の担当者や損害保険会社の担当者と相談の上、手続きを行ってください。損害保険会社によっては、「健康保険を使用してください」と言われることもあるようですが、その場合はこの事故が仕事中や通勤途中の災害であることが正しく伝わっていないか、またはその担当者が健康保険を使えないことを知らない可能性があります。「仕事中や通勤途中の災害であるため健康保険は利用できない」ことをお伝えください。

仕事以外や通勤以外での交通事故の場合は、健康保険または相手の加入している自賠責等の保険を選ぶことができます。ただし、健康保険を利用するには「第三者行為による傷病届」等の書類の提出が必要です。必ず健康保険組合まで連絡をしてください。

☆書類の提出について
第三者行為によって発生した傷病の治療費は、本来加害者が負担すべきものです。健康保険を使用するというのは、健康保険が一時的に加害者の負担すべき医療費を立て替えているということです。この立て替えた医療費は後日、健康保険組合から加害者や損害保険会社に請求を行います。「第三者行為による傷病届」はこの請求業務に必要な重要書類の一つとなります。

渡辺パイプ健康保険組合では、医療費の適正化のために、健康保険を使用して怪我の治療をされた場合、怪我の原因等について照会させていただくことがあります。もし照会があった場合は、必ずご回答くださるよう、ご協力をお願いいたします。

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