【2014.12.01】 健康保険法の改正について(平成27年1月から施行)

今回見直される高額療養費制度の自己負担限度額は、被保険者の所得区分によって決まります。
※高額療養費制度の詳細はページ下の 【補足】 を参照してください
この所得区分が平成27年1月1日より細分化され、それに伴って自己負担限度額も変わります。ただし、平成26年12月31日までの医療費に関しては、改正前の自己負担限度額で計算されますのでご注意ください。

◆ 平成26年12月診療分まで

所得区分 自己負担限度額 (歴月単位) 限度額証の
適用区分
上位所得者
(標準報酬月額53万円以上)
150,000 円+(医療費総額-500,000 円)×1%
【4回目~】 83,400円
一  般 80,100 円+(医療費総額-267,000 円)×1%
【4回目~】 44,400円
低所得者
(住民税非課税
35,400 円
【4回目~】 24,600円

◆ 平成27年1月診療分から

所得区分 自己負担限度額 (歴月単位) 負担の
増減
限度額証の
適用区分
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%
【4回目~】 140,100円
標準報酬月額
53万~79万円
167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%
【4回目~】 93,000円
標準報酬月額
28万~50万円
80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
【4回目~】 44,400円
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
【4回目~】 44,400円
低所得者
(住民税非課税
35,400 円
【4回目~】 24,600円

※標準報酬月額は給与明細でご確認いただけます

参考 >> 2-5.医療費が高額なとき

被保険者本人や被扶養者が出産したときには、出産育児一時金が支給されます。
多くの場合、出産育児一時金39万円と産科医療補償制度3万円が合わさって、42万円が支給されています。 今回の改正で産科医療補償制度の掛金の額が3万円から1.6万円に見直され、それに伴い出産育児一時金の額が39万円から40.4万円に引き上げられます。結果として支給総額は42万円となります。

産科医療補償制度とは妊娠22週以降の出産に関連して発生した重度の脳性麻痺について補償が行われる制度で、全国の分娩機関の99%以上が制度に加入しています。加入していない分娩機関での出産や、妊娠13週以降~22週未満での出産の場合は、出産育児一時金として40.4万円が支給されることになります。

参考 >> 2-3.出産したとき

被保険者本人・被扶養者とも、1か月(歴月)単位の医療機関での窓口負担が一定額(自己負担限度額)を超えたときに、超えた分が被保険者の請求により払い戻されます。これを 【高額療養費】 と言います。ただし、高額療養費の支給には診療月から約3ヵ月程度かかります。後で払い戻されるとはいえ、被保険者は高額な医療費を一旦支払わなければなりません。

そこで 【限度額適用認定証】 (以下、限度額証と表記)の制度があります。こちらは事前(入院前や清算前)に健康保険組合に申請をし、証の発行を受け、医療機関に提示することで窓口負担が自己負担限度額までで済むという制度です。

基本的には、上記いずれかの制度を利用することになりますが、同一世帯で高額な医療費が複数あった場合の【合算】や、過去12か月以内に高額な医療費が4回発生した場合の【多数】に該当し、限度額証の提示では計算されない場合は追加で、高額療養費の給付を受けることができます(要請求)。
※当組合では、このようなケースに該当した方には必ず被保険者にお知らせをしております。

Q : 自分の医療費は高額療養費の制度に該当しますか?
A : 表の【所得区分】欄でご自分の区分をご確認いただき、【自己負担限度額】欄をご覧ください。
窓口での自己負担額(被保険者本人なら3割負担)が緑文字の金額を超えていたら高額療養費の支給、または限度額証が適用されると考えてください。
Q : 1月15日から2月14日まで入院しました。この場合の高額療養費はどうなりますか?
A : この場合の自己負担限度額の計算は、1月、2月と分けで計算することになります。
それぞれの医療費が自己負担限度額を超えていた場合、高額療養費が支給されます。(限度額証を提示した場合は、適用されているはずです)
高額療養費制度で言うところの『1ヵ月』とは1日~月末までの歴月単位であり、「1回の入院」や「入院日数が30日間」という考えではありません。
また、医療機関ごと、外来・入院別、医科・歯科別で計算される点にもご注意ください。
Q : 自己負担限度額っていくらなのですか?計算式がよくわかりません。
A : 具体例を挙げて計算してみます。医療費点数は領収明細書などで確認できます。
所得区分 標準報酬月額30万円 の場合
医療費点数 35,000点(医療費総額=350,000円) ※1点=10円
自己負担(3割) 35,000点×3=105,000円
自己負担限度額 80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
=80,100円+(350,000円-267,000円)×1%
=80,930円
*3割負担を医療機関に支払った場合…
  高額療養費として 105,000円-80,930円=24,070円 が健康保険組合から支給
*限度額適用認定証を利用した場合…医療機関での請求額が80,930円になっている
注意:保険適用外の治療や、入院時の食事代、差額ベッド代などは対象外です
Q : 自分の医療費が【合算】や【多数】に該当した場合はどうなりますか?
A : 限度額証を提示しても、医療機関側で【合算】は行われませんし、また同じ医療機関に連月通ったりしない限り【多数】の判定もされません。こういった場合は、後日、健康保険組合から高額療養費の支給を受けることができます。支給がある場合には、人事、もしくは健保から必ず被保険者にお知らせいたしますので、案内に沿って請求をしてください。

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